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Laringotraqueítis

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La laringotraqueitis es una enfermedad del tracto respiratorio superior que se caracteriza por la inflamación de las cuerdas vocales

 

En su mayoría es provocada por infecciones por virus y también lo producen algunas bacterianas, pero también puede surgir como producto de complicaciones de otras enfermedades del sistema respiratorio.

Entre los agentes biológicos que la pueden causar están: difteria, estreptococos, gripe, sífilis y tuberculosis; puede ser causada por otros agentes, tales como el polvo o productos químicos irritantes. Algunos tipos de laringotraqueitis pueden ser causados por malformaciones de la laringe o la tráquea.

Los síntomas varían dependiendo del origen, pero en cuadro general se caracterizan los siguientes: tos seca ("tos perruna"), cambios en el tono de voz y estridor respiratorio, dependiendo de la infección puede haber presencia de estados febriles.

El tratamiento consiste en ingerir un antiinflamatorio para disminuir la inflamación d la laringe, y tratar la causa (administrando antibióticos, en caso de que sea una infección bacteriana, por ejemplo).


La laringotraqueítis aguda se ha definido como un proceso respiratorio agudo causado por la inflamación y estrechamiento de la región subglótica, precedido o no por sintomatología viral alta y que desencadena los síntomas característicos de disfonía, tos bitonal, estridor inspiratorio y signos de dificultad respiratoria. El diagnóstico debe ser siempre clínico ya que los hallazgos radiológicos en la radiografía lateral del cuello (imagen en punta de lápiz) son de pobre utilidad. Los hallazgos en el cuadro hemático tampoco resultan de gran utilidad ni para confirmar la impresión clínica ni para hacer diagnóstico diferencial.

Usualmente compromete a niños entre los 6 meses y los 3 años. La incidencia anual de la enfermedad calculada para los Estados Unidos ha sido estimada en 18 por 100, alcanzando un pico máximo de 60 por 100 en el grupo etáreo ubicado entre el año y los 2 años. A pesar del amplio espectro clínico que tiene la enfermedad, se ha calculado que solamente un 1% amerita hospitalización. Las tasas de mortalidad son menores del 0.5 por ciento aún en pacientes con intubación orotraqueal.

En condiciones normales el croup es un proceso benigno, autolimitado y que debe resolverse entre el tercer y el séptimo día de iniciada la sintomatología. Si su evolución no fuera como se describe, el clínico debe considerar, de manera inmediata, la aproximación a un diagnóstico diferencial que considere la presencia de un proceso infeccioso de mayor complejidad, malformación anatómica de la vía aérea alta o compresión traqueal. Por ejemplo, un episodio de croup que no mejore en su primera semana de evolución, que persista con tos bitonal, estridor inspiratorio y que se asocie a componente broncoobstructivo en el contexto de un paciente entre uno y dos años debe, obligatoriamente, hacer pensar en la ingestión de cuerpo extraño. Muchas son las posibilidades que considerará el clínico en las condiciones en las cuales un croup no se comporta de manera habitual.

El término croup se ha utilizado para definir cualquier complejo sindromático que curse con obstrucción laríngea por edema subglótico, sin embargo, dos han sido los síndromes clásicamente definidos. De un lado del espectro se encuentra el clásico croup viral entendido como aquel que es precedido por síntomas respiratorios altos y que manifiesta la tríada característica, es más lento en su resolución y da cuenta de la gran mayoría de hospitalizaciones.
Del otro lado del espectro se encuentra el croup espasmódico el cual se caracteriza por comprometer a niños más grandecitos, es de instauración súbita, no tiene un prodromos característico precediendo el cuadro, la exacerbación de la sintomatología usualmente es en horas de la noche y, lo que es más frecuente, existe antecedente personal o familiar de atopía. Zach en 1981, encontró una alta incidencia de hiperreactividad bronquial en niños con croup recurrente espasmódico, demostrado por una caída en el flujo espiratorio máximo en las curvas flujo-volumen, de forma similar a como sucede en niños con asma.

Etiología
La etiología de la laringotraqueítis usualmente es viral. En los estudios epidemiológicos el Virus Parainfluenza I encabeza la lista, observándose también infecciones por Parainfluenzas Tipo 2 y 3, Virus Sincitial Respiratorio, Virus de la Influenza Tipos A y B y Mycoplasma Pneumoniae. Si la discriminación se hace por grupos etáreos resulta muy frecuente encontrar que el grupo de Parainfluenzas sea causa de croup en cualquier grupo de edad, el Sincitial en menores de 2 años, mientras que el Influenza y el M. Pneumoniae son más frecuentes en mayores de 6 años.

Tratamiento
Como se comentaba anteriormente, la evolución del croup es usualmente benigna, sin embargo, son motivos de consulta al servicio de urgencias la imposibilidad de tolerar la vía oral, desencadenando deshidratación, la aparición de signos de dificultad respiratoria y la ansiedad de los padres. Para el manejo, resulta de particular interés definir tres aspectos importantes. El primero de ellos radica en la edad del paciente.

Si el niño es menor de 4 meses, se debe agudizar el criterio clínico, con el fin de descartar otras etiologías diferentes a croup que expliquen la obstrucción de la vía aérea. En segundo lugar, se debe establecer el grado de dificultad respiratoria porque, de estar presente, es este tipo de paciente el que deberá observarse en urgencias, por lo menos durante el tiempo que tome
la intervención terapéutica. Por último, atención especial merecería el paciente con croup recurrente, en el cual una MNB con adrenalina y la consignación de signos de alarma y recomendaciones a los padres resultaría suficiente para continuar su manejo de manera ambulatoria.

1. Terapia con Humidificación
La utilización de humidificadores se sugirió a finales de los 80 y los 90, fundamentados en el principio de que si la vía aérea se lograba mantener humedecida se disminuiría el efecto inflamatorio sobre la laringe. En teoría este principio lograría fluidificar las secreciones, controlar el edema y hacer sentir más cómodo al paciente. Sin embargo, la literatura existente es desalentadora y no logra sustentar esta hipótesis. Un primer estudio randomizado controlado, con un grupo de 16 pacientes, no logró demostrar ningún efecto benéfico frente a terapias convencionales con el uso de terapia de humidificación. Un segundo estudio Australiano, corrido en 1985, igualmente randomizado y controlado, tampoco logró demostrar un efecto favorable y debió ser suspendido.
La respuesta a la ineficacia del tratamiento podría estar en relación al tamaño de la partícula apropiada para lograr un efecto clínico favorable. Partículas entre 5-10 micras podrían, hipotéticamente, conseguir un efecto de humidificación y antiinflamatorio a nivel de la laringe, partículas entre 1-5 micras alcanzan las vías respiratorias inferiores. Sólo los humidificadores ultrasónicos podrían ser los candidatos más apropiados para generar este tipo de partículas, sin embargo, cuando se han logrado probar en el manejo de laringitis su efectividad no ha sido comprobada completamente.
Con base en los razonamientos anteriores, la utilización de terapia con humidificación no está científicamente argumentada y por ende, no es recomendada. Nivel de Evidencia: 2. Grado de Recomendación: E

2. Adrenalina Nebulizada
El uso de adrenalina nebulizada se estableció a finales de los sesentas como una intervención farmacológica encaminada a prevenir las hospitalizaciones. Sus propiedades famacológicas como alfaadrenérgico permite generar vasoconstricción y, por ende, disminuir el edema a nivel laríngeo. Sin embargo, sólo hasta 1978 fue publicado por Westley y cols el primer estudio randomizado controlado que demostró mejoría en los puntajes clínicos a los 10 y 30 minutos de administrada la adrenalina. En este mismo estudió se demostró que a los 120 minutos esta mejoría revertía y no existía diferencia estadísticamente significativa entre el grupo que era nebulizado con adrenalina y el grupo control que se había nebulizado con solución salina. Las conclusiones de este estudio fueron las que originaron el concepto de "rebote" con el cual se observaba que, si bien existía mejoría desde el punto de vista clínico, interpretado como disminución en el grado de obstrucción laríngea, dicho efecto era transitorio, de corta duración y con gran posibilidad de recurrir hacia su nivel inicial antes de la intervención.

3. Esteroides en Pacientes Hospitalizados
La utilización de esteroides se reporta en la literatura desde los años 50, pero, tan sólo en la última década, estudios randomizados y controlados con adecuado número de pacientes y buen desarrolló estadístico, han logrado demostrar la eficacia de los mimos. En teoría los esteroides podrían ejercer su mecanismo de acción mediante dos maneras diferentes. La primera de ellas sería a través de su acción antiinflamatoria sobre la mucosa del árbol laringotraquoebronquial, inhibiendo la síntesis o liberación de mediadores como interleukina 1, interleukina 2, factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas y metabolitos del ácido araquidónico, sin embargo, la rápida respuesta ejercida por los esteroides sugiere que exista otro mecanismo. Algunos autores adicionan un segundo mecanismo de acción, explicado por su capacidad vasoconstrictora. Independiente de cual de los 2 mecanismos actue, se sabe que es muy probable que no solamente la dexametasona pueda tener este efecto, sino también estar presente en otros de los esteroides comúnmente usados en pediatría. La prednisona por ejemplo, ha demostrado ser también eficaz en el manejo de pacientes con croup, sin embargo, la gran mayoría de trabajos que evalúan la efectividad de los esteroides prefieren la dexametasona en razón a su mayor potencia farmacológica y a su flexibilidad al momento de ser administrada, pudiendo hacerse por vía oral, intramuscular o endovenosa. La Budesonida, con una potencia dos veces mayor frente a la beclometasona y con una biodisponibilidad sistémica mucho menor, ha venido también siendo utilizada en el manejo del croup. Dentro de las ventajas que se le atribuyen radica el hecho de que por vía nebulizada, el 95% del principio activo se distribuiría de manera directa sobre la vía aérea alta. Además, su inicio de acción frente a dexametasona podría ser más rápido, entre la primera y segunda horas de administración. No obstante es más costosa, requiere de la colaboración activa del paciente y, cuando se evalúan las diferencias de mejoría clínica a las 12 y 24 horas, no existen diferencias importantes entre el uso de budesonida vs. dexametasona.